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邹氏治肾

邹氏治肾

来源:未知 作者:njboda 时间:2014-10-30 20:44

一、临证经验:

1.创立“肾劳”诊断,明确肾元衰竭是发病之本

        邹云翔教授认为,由于传统中医没有与慢性肾衰竭完全吻合的病名,根据其临床表现可类似于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”,但患者的临床表现又常常不能完全对应,所以提出,慢性肾衰竭的病机是肾元衰竭,水毒潴留,五脏俱损,以肾为主,故称为“肾劳”似更为贴切。

        肾元衰竭是慢性肾衰竭的发病之本,水毒潴留是发病之标,此为本虚标实之病。晚期可出现多脏器疾病,如水毒上犯中焦则为口臭、苔腻、恶心呕吐的胃逆证候;水毒内蕴肠腑可致腹泻便溏或便干难解;水毒内留,上蒙清窍则神识不清,甚则昏迷震颤;肾气衰竭,气化受阻,水道不行,水毒不能排泄,致水肿少尿或无尿,甚则出现风阳上扰,心气衰竭等危险证候。邹云翔教授在1955年出版的《中医肾病疗法》中叙述:“慢性肾脏病最危险的时候就是尿毒症,头痛,神志昏迷,鼻衄,恶心,呕吐,小溲特少,或竟全无,滴沥不下,口有尿味上喷。肾功能极度减退,氮质潴留,未能排泄之故,伴有高血压症”。

        邹云翔教授认为,肾病日久,气血阴阳虚惫,肺脾心肝等内脏功能亦为之虚损,故在治疗中强调维护肾气和其他内脏功能,切切不可用克伐之品而损阴伤阳,促使肾及其他内脏功能的进一步衰竭。在诸多病案的治验中皆可看出,治疗上处处强调维护肾气,以求增一分元阳、复一分真阴的重要性。

2.重视脾胃调理,以固后天之本

        慢性肾衰竭虽病本在肾,但由于脾胃与肾密切相关,以及其主要兼夹证湿浊多导致脾胃升降失调,常表现为纳差、恶心、呕吐、腹泻等中焦病变。曾有人统计,慢性肾衰竭出现脾胃功能紊乱者可达90%.而消化系统症状的轻重与肾功能损伤程度及尿素氮数值的高低变化基本上一致。邹老认为,湿浊是慢性肾衰竭的主要病机,又是加重其病变的病理因素,而脾胃功能盛衰则为病变进退之枢机。“诸湿肿满,皆属于脾”,人以胃气为本,脾胃的强弱,决定了疾病的发生、发展及预后。此外,益气补血、滋肾养阴之品大多滋腻助湿,脾胃之气不旺,则虚不受补。脾胃之气充足,则生化有源。临床除强调维护肾气外,还非常重视保护胃气,以后天脾胃充养先天之肾,反对使用败伤胃气之方药。

3.用药途径多样,综合治疗

        慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪,但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重各有侧重。邹老在临证中总结出口服、静脉滴注、灌肠,以及配合药浴等多途径的治疗方法,综合治疗,临床疗效明显提高。口服方药以辨证论治立法,病之初以肾气亏虚为主,邪实较轻以扶正为重,兼以渗利泄浊;正虚邪实俱盛,则扶正祛邪并重;标实之证突出,则急则治标,邪不去则正不安,待邪实去再转从扶正祛邪。本虚以脾肾气虚、气阴两虚尤为多见,晚期则常表现为阴阳衰竭。邪实主要有湿浊、湿热、水湿、血瘀等证。早期一般单服中药,中晚期均配合静滴及灌肠,即三联疗法。静滴可用黄芪注射液、脉络宁注射液每2周1个疗程,可持续1—2个疗程,每疗程结束后休息3~5天。再进行下一疗程。保留灌肠方为生大黄l5g,蒲公英20g,生牡蛎30g,六月雪30g,生甘草5g。其中大黄根据患者体质、精神状态及大便次数调整用量,以保持每日大便2~3次为度。保留灌肠时间以30分钟到1小时为宜,每日1次,10~15天为1个疗程。每疗程结束后休息3~5天,继续下一疗程,但不宜长久使用。三联疗法采用多途径给药,其疗效通常优于单纯口服方药。此外,药浴也不失为一种较好的辅助方法。药浴方主要成分为附子、桂枝、麻黄、赤芍、地肤子等,将其打成粗末,纱布包裹煎浓液,掺入愠水中,患者在其中浸泡,使之微微汗出,每日1次,10天为1个疗程,可促进湿毒之邪从毛窍排泄。

4. 长于轻药重投,以防伤正

        去宛陈坐.开鬼门,洁净府之法虽为治疗水肿的治则,但由于慢性肾衰竭常伴水湿逗留,湿毒蕴盛,利水之法也为常法。邹老认为.慢性肾衰竭病程较久,脾肾俱虚,故利水应防伤正,忌峻猛攻逐利水之品,宜淡渗利水,轻药重投,缓缓图之。切不可攻逐过猛,克伐脾肾之气,甚则可致水,电解质紊乱,加重病情。临证辨治常配合茯苓皮30~50g,车前子30g,猪苓20g,冬瓜皮30g,泻20g,生薏苡仁15~20g,玉米须30g等淡渗泄浊。此外,对大便秘结者可配合大黄通腑泄蚀,大黄以制者为宜,调整用量宜至每日大便2~2次。制大黄虽泻下力缓,但同样可达促进肠道毒素排泄,改善肾功能的作用。

5.注重诱发因素,善治其标

       (1)辨治原发疾患:慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾患所致,其原发病证不同,病机特点亦各有侧重。邹老认为临证既要注重辨证,也要结合辨病。如肾小动脉硬化所致慢性肾衰竭。患者多以阴虚阳亢络阻为主要病机,故治疗常配用钩藤、天麻、制何首乌、枸杞于、潼蒺藜、杜仲,怀牛膝、夏枯草、制稀莶,石决明、牡蛎、牡丹皮、丹参、川芎以滋肾平肝和络。而由糖尿病肾病所致者则既属“消渴”,又属“水肿”。《诸病源候论》指出:消渴“其久病变,或发痈疽,或成水疾”。故肾衰竭多见于“消渴”的气阴两虚,瘀血内阻,治疗用生黄芪、太子参、生地黄、枸杞子、牡丹皮、丹参、赤芍、泽泻、泽兰、茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、车前子、鬼箭羽、桃仁、红花、天花粉、地锦草等。久治少效或尿蛋白明显者,可加用地龙、僵蚕、水蛭等虫类活血和络药物。狼疮性肾炎所致慢性肾衰竭常伴阴虚热盛,故应配合养阴清热.凉血解毒之品,如生地黄、枸杞子、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草、蛇莓,半枝莲、鸡血藤、地龙等常配合运用。此外,慢性肾盂肾炎所致者结合清利湿热,多囊肾所致者注重活血清利,伴肝功能异常者配合养肝清利。积极治疗原发病。慢性肾衰患者其原发病因不同,有些疾患其原发病发作是加速肾损害的主要因素。如狼疮性肾炎的发作加重,尿路结石阻塞输尿管加重尿路梗阻均可导致肾损害加重,这些均为原发病因加速肾衰进展,故积极治疗原发病,消除原发病影响,可延缓肾衰进展。

       (2)去除诱发因素:感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾衰竭病情进展的主要因素之一。患者原本脾肾亏虚,素体卫外失固,而肺卫受邪,失于通调水道.则促使脾肾之气更为虚损,蒸腾气化及转输敷布失职,水邪湿浊更为肆虐,使邪愈实而正益衰。感受外邪,肺卫失和,患者常可见到咽喉红肿疼痛,咽痒而干。扁桃体肿大或伴发热、咳嗽。邹教授认为此乃风邪热毒蕴结咽喉,不可忽视。重者先祛邪,后扶正,方药专以清肺利咽。缓图治肾;轻则扶正化湿兼以利咽祛邪。常选用玄麦甘桔汤及银翘散加减,药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、射干、牛蒡子、重楼、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者,加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子。如为慢性咽炎,咽喉久痛隐隐,则用金银花、南沙参、生甘草、胖大诲泡茶频频饮用,咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。呼吸道、泌尿道、肠道的感染,是慢性肾衰的常见加重因素,应用西药抗感染治疗可快速控制感染,但在临床应用中须防抗菌药物的肾毒性损害。高血压、心力衰竭也是慢性肾衰的主要加重因素,西药降压药物在快速、有效控制血压方面较中药明显,而强心、扩血管药物纠正心衰效果相当显著。对慢性肾衰存在诱发、可逆因素的患者,积极治疗加重因素,有利于延缓肾功能衰竭的进展。

6. 强调维护肾气,平补平泻

        慢性肾衰既要补益,又要祛邪。因其病机是肾元衰竭,气、血、阴、阳不足,虚弱劳损,故在治疗中强调维护肾气,即“保肾元”,以求增一分元阳、复一分真阴。邹燕勤教授治疗慢性肾衰竭在继承其父邹云翔教授的学术思想与经验的基础上进一步发挥,其补益肾元之品不用峻补用平补。根据《灵枢•始生篇》所言:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘药,不可饮以至剂”,以及王肯堂《证治准绳•关格》中指出:“治主当缓”之述,辨证中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品,防温燥伤阴,寒凉遏阳,滋腻湿滞。而以甘平之剂为主,补而不滞,滋肾不腻,温而不燥,缓缓图治而获良好疗效。认为平补肾元最优配伍的药物是何首乌与菟丝子,何首乌为甘、微温之品,是平补阴血,滋养肝肾,收敛精气的良药,有阴中化阳之效。李时珍《本草纲目》云其“不寒不燥,功居地黄之上”;张山雷《本草正义》云其“具有阴阳平秘作用,非如地黄之偏于阴凝可比”。菟丝子亦属甘平之品。具补肾益精之效。倪朱谟《本草汇言》云其“补而不峻,温而不燥”张山雷《本草正义》云其“善滋阴液而又敷布阳和,流通百脉”。故菟丝子阴阳并补而偏于温阳,药性平和,温而不燥。何首乌、菟丝子二药配伍,可使阴中生阳,阳中生阴,阴阳生化无穷而起平调阴阳,补益肾元之功,她在临床中应用平补之法,得心应手,患者服用容易接受,症状很快改善而提高肾功能。

        由本虚而产生的病理产物即浊毒潴留于体内为实邪,治疗中则要祛邪解毒。正如李时珍所谓“用补药必兼泻邪,邪去则补药得也,一辟一关。此乃玄妙”。祛邪常用攻法,而攻邪也有猛攻、缓泻之别。我们祛邪主张缓攻,治疗中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品,防温燥伤阴,寒凉遏阳,损伤正气,以甘平之剂缓缓图治,从而达到延缓慢性肾衰进展速度的目的。从20世纪50年代以来就袭用的保肾甲丸、保肾乙丸,至90年代用保肾汤、保肾片的配伍原则,都是以“平”为上的原则组方。补气少用人参,滋肾少用龟、鳖,温肾少用附、桂。补气不滞、滋肾不腻、温阳不燥。补益肾元之品是选用滋阴而助阳,益阳而育阴之品,达平补肾元之目的。对于祛邪,亦不用峻猛攻逐之品。如利水不用甘遂、大戟等品而用补气利水、健脾利水、淡渗利水之品。解毒少用生军,以适量制军配伍,不做君药,以佐药置之,并用多种泄浊法则,祛邪而不伤正气。

7.泄浊和络,贯穿始终

       (1)通下泄浊:湿浊是慢性肾衰的主要邪实因素,通下泄浊,排除浊邪是中医药治疗慢性肾衰的常用方法。在通下泄浊药中,以大黄应用于慢性肾衰的治疗最早,并且研究成果最多。早在上世纪50年代,邹云翔教授就首先应用生大黄抢救尿毒症。大黄不仅通过泻下,减轻氮质潴留,延缓肾衰进展,并能改善患者的氨基酸代谢及营养状况。实验显示,大黄可减轻大鼠肾脏基质堆积,调节肾小球纤维连接蛋白及肿瘤坏死因子,从而减轻肾纤维化。

       (2)活血化瘀:慢性肾衰竭存在的肾小球硬化及间质纤维化,以及存在的高凝状态及微血栓形成,从微观辨证来说均与中医的瘀血有关。而对部分活血化瘀药物,如川芎、丹参、水蛭、三七等的临床及动物实验研究已证实,活血化瘀不仅可改善血液流变学及高凝状态,丹参可抑制人肾成纤维细胞的增殖,减轻间质纤维化,而三七总甙可调节肾间质细胞凋亡,从分子生物学角度证实了中药活血化瘀延缓慢性肾衰作用的机理。

8.突出辨证论治,整体微调

        慢性肾衰特别是发展至晚期临床所出现的涉及到多脏器、多系统损伤的综合症候群,病情复杂变化多端,临床难以一种治法、一种药物治疗,而多种药物的叠加治疗又易加重肾脏负担,所以中医中药以辨证论治为主,进行整体微调治疗最适宜于该病,临床根据医师的经验有突出正虚辨证,有突出邪实辨证,有以阴阳辨证为主,有以脏腑辨证为主,有根据肾功能、尿量辨证,有根据升降失衡辨证,有根据病邪盛衰、病情轻重分阶段辨证,有根据原发病辨证,有根据实验室指标辨证,最多见的是根据慢性肾衰的常见病机从正虚邪实辨证。如脾肾气虚,湿浊内蕴证候,脾肾气阴两虚,瘀浊蕴结证候是临床常见的本虚标实证候,以辨出的证候立法处方效果甚好。

        尿毒症病情复杂多变,邹云翔常强调治疗中要重视辨证施治,整体治疗,但不要见肾只知治肾,应治肾而不泥于肾。若以阴阳气血虚损症状明显,根据阴阳互根、气血相关、脏腑之间相互制约和依存等关系,注意运用补益气血,调摄阴阳,肺脾肾心肝并治等法,获得效验。如有出血,可用健脾统血,补气摄血,滋阴清热,温经摄血,补肾固摄等法,如出血量多虚脱衰竭者,可用回阳救逆等法。

9.改善症状,提高生存质量

        中医药不仅在慢性肾衰早中期有改善临床症状的作用,即使在慢性肾衰晚期及透析阶段,中医仍可发挥一定的作用。我们曾对60例患者进行一年以上的追踪观察,发现中医药治疗对慢性肾衰患者改善症状,回归社会,参加轻工作或半日工作人数明显增多,并且可增加血清白蛋白,改善贫血,提高生存质量。

10.注意摄生保健 

        对尿毒症患者,应重视摄生保健,除常规饮食等摄生保健外,邹云翔对以下几点尤为注意:(1)饮食上忌生冷寒凉之物、过酸过咸过腻之品,以及伤胃败肾之味;(2)避风寒暑湿外袭,适应季节变化,防止外感疾病;(3)保持心情愉快,正确对待疾病;(4)严禁房事,防伤败已亏之肾气;(5)对能活动者,要适当注意活动。

二、小结:

        1.慢性肾衰竭,在中医文献中并无此名,我们自邹云翔开始,一直名其为“肾劳”。即是指肾元由虚渐损,由衰而竭的进展过程。充分体现邹老“注重肾气”,强调“保肾元”的学术思想。

        2.本病病因多与原发病有关,感受外邪、饮食不当、劳倦过度是常见的病因或诱因,但我们邹云翔先生早在上世纪就50~60年代就十分强调“药毒伤肾”,并认为药毒常常是慢性肾衰竭的诱发及加重因素。我们认为本病的根本病机是肾元虚衰,湿浊内蕴。本病的辨证分型以本虚证结合标实证,一个本虚证可以兼见1个或数个标实证,能较好地概括临床证候,反映其病理特征和病机规律。

        3.慢性肾衰竭是肾科常见病证,同时也是疑难危重病证,治疗方面,早在上世纪50年代即生大黄抢救尿毒症,以后发展为以生大黄为主的复方煎剂保留灌肠治疗慢性肾衰竭。在上世纪80年代开创了保肾甲丸、保肾乙丸及后来的保肾片治疗慢性肾衰竭,取得良好疗效。邹老早就使用冬虫夏草治疗肾衰竭,而经现代医学证实冬虫夏草具有改善肾脏功能,延缓肾衰进展的良好作用。同时,首创中药外敷疗法,开辟了治疗慢性肾衰竭的用药新途径。并首先报道了采用中药辨证方口服、中药针剂静滴、中药保留灌肠的三联综合疗法治疗本病,取得了更进一步的疗效。

 



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