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验案举例

从王某治疗过程谈中西医结合治疗难治性肾病体

来源:未知 作者:njboda 时间:2016-02-25 09:50

      患者王某,男性,42岁,住院号:0900269,2008年2月无明显诱因下出现双下肢水肿,尿蛋白+++,隐血++,并出现胸腔积液,5月在南京军总肾穿诊断为IgA肾病,给予强的松、塞可平、新肾炎胶囊等治疗,无明显疗效,2009年3月初因感冒受凉后出现双下肢重度浮肿,伴有胸闷气喘,动则喘甚,夜间不能平卧,恶心呕吐,腹胀如鼓,24小时尿量急剧急剧减少,每日约100ml,进入我院后急查血肾功能肌酐325umol/L尿素14.9mmol/L尿酸579umol/L,伴有大量的胸水、腹水。

      这位患者是一位典型的难治性肾病患者,从今年3月至8月住院5个月,中西药都用了,谈谈治疗这位患者的一些体会。

      1、患者住院时严重低蛋白血症、尿少的处理

      患者初期复发时双下肢重度浮肿,胸腹水,尿量每日只有100ml,血肌酐急剧上升,当时看了B超后患者肾脏没有明显缩小,只是结构有些模糊,因此采用了急诊血透,用单超脱水这样来保持静脉和口服药的使用,这个时候用了甲强龙大剂量冲击,每日120~500mg,同时抗感染,中药化气利水,温肾活血,在中药中也重用了附子10~30g、重用水蛭5~15g。

     2、小便开始多了,但尿蛋白持续每日5~15g,胸腹水怎么办?

     在患者小便开始增多后,血透单超脱水尽可能不要将水肿拉的很干,保住他自身的小便,拉去多余的水,在这一环节中又加用免疫抑制剂环孢素50mg每日3次,并同时重用了雷公藤3片每日3次,中药煎剂中重用了生黄芪。

      3、如何保肾、保肝、保胃

     (1)在初期血透阶段要注意脱水不宜过多,在保证进出量、用药、心肺功能的基础上适当降低体重,不宜将水脱得太干,不然小便很难恢复,在所有用药中要注意保肾,这种病人早期效果关键是看肾功能,往往是血肌酐先下降,然后蛋白尿下降,在5个月治疗中保肾是关键,在3个月后血肌酐就恢复正常,后来都在正常范围。

     (2)保肝:大剂量免疫抑制剂、雷公藤持续运用5个月,我们在整个治疗过程处处注意“保肝”,否则是不能完成治疗过程的,这也是治疗的关键。

     (3)保胃:我们在给位病人长期大剂量使用甲强龙冲击及大量中药水剂、丸剂等口服,始终重视一个原则:保胃。有几次出现胃部明显不适症状,干脆脱开治肾中药,单纯治胃,加用洛赛克,症状缓解后,再加用治肾药物。

      4、长期大剂量使用激素如何减轻副作用?

      这位患者是持续5个月使用激素,其中1—2月每日用甲强龙120mg,也有用250~500mg进行冲击。运用体会:如果能减轻激素副作用,对有部分难治肾病可考虑把激素剂量用足、疗程延长,这位患者超大剂量用了5个月;防止副作用的经验:用口服与静脉交替,重点用中药减轻激素副作用,主要用邹老疏滞泄浊、益肾清利经验方加减。

      5、如何防治感冒、腹泻、感染

      这位患者病情顽固,缓解缓慢,但总体来讲感冒、腹泻、感染较少,再者我们一开始就按照“治未病”思路择时加入防治感冒、感染、腹泻的中药。

      所以治疗难治性肾病要中西医结合,互补不足,相长优势,合理的使用是关键,最主要的是细心、耐心、信心。



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